Traitement de l’adénome hépatocellulaire
Le traitement des adénomes dépend de la présentation de la tumeur et de ses caractéristiques .
Si le traitement des tumeurs compliquées est assez consensuel , en revanche la prise en charge des tumeurs asymptomatiques et des tumeurs multiples est plus controversée.
- Traitement de l’HCA en dehors de l’urgence
Devant une tumeur asymptomatique, un certain nombre de données va orienter le traitement: la taille de la lésion, le type d’adénome, le contexte.
L’arrêt des contraceptifs oraux ou des hormones mâles est la règle première. Dans quelques cas la lésion régresse et peut donc être surveillée et ne nécessite pas de traitement.
Sinon, ou s’il n’y a pas de notion de prise hormonale, il n’existe aucun traitement médical de l’HCA , le traitement chirurgical est donc le seul à discuter
- En cas de tumeur symptomatique ou compliquée, l’HCA doit être réséqué ; ce n’est qu’en cas de risque chirurgical élevé ou de contre indiction que d’autres traitements comme l’embolisation ou la radiofréquence peuvent être discutés
1. La chirurgie
Les principes du traitement chirurgical
La chirurgie hépatique pour tumeur bénigne doit respecter plusieurs règles : elle doit être sans risque : la mortalité doit être nulle et la morbidité la plus réduite possible. L’objectif est d’être non hémorragique , d’éviter toute transfusion.
Selon la localisation et la taille de la lésion, on peut avoir à réaliser une simple « tumorectomie » ou une hépatectomie réglée plus ou moins importante. Ce sont les rapports de la tumeur avec les différents axes vasculaires du foie qui imposeront le geste, sachant qu’en matière de tumeur bénigne , il faut préserver le maximum de parenchyme.
La voie d’abord doit être discutée selon la localisation de la tumeur et sa taille. La laparoscopie est une technique aujourd’hui sûre. Elle est particulièrement intéressante dans la prise en charge des tumeurs bénignes, améliorant les suites post opératoires et réduisant les séquelles esthétiques.
Elle est notamment indiquée, voire recommandée dans les lésions du foie gauche, et les segments antérieurs du foie droit.
Les indications du traitement chirurgical
Les indications opératoires reposent sur le risque de complications. Aussi il est donc licite d’opérer les adénomes dont la taille est supérieure à 5 cm, ce d’autant qu’ils sont de type inflammatoire, les adénomes muté béta caténine et les AHC chez l’homme.
Dans les autres cas, la décision doit être prise au cas par cas en fonction de la localisation de la tumeur, selon le désir de grossesse et selon le patient et selon l’existence d’une anomalie du foie sous jacent.
2. L’embolisation artérielle
3. La radiofréquence
4. Traitement de l’adénome hémorragique
Selon le types d’hémorragie, le geste est différent :
- Hémorragie intra tumorale : l’hémorragie est en général limitée et ne donne aucun retentissement hémodynamique. En général les symptômes régressent et la chirurgie peut- être programmée secondairement, sans urgence
- L’hémorragie sous capsulaire : La déglobulisation peut être significative, la douleur aigue avec un retentissement hémodynamique rapidement contrôlable. Le risque est la rupture secondaire de l’hématome. La patiente doit être hospitalisée dans une unité de réanimation et peut se discuter selon les données du scanner, une embolisation ou une surveillance armée. Il est recommandé de différer l’intervention jusqu’ à ce que l’hémorragie sous capsulaire régresse. Parfois la lésion responsable est totalement nécrosée et a également régressé.
- L’hémorragie intra péritonéale : c’est une urgence vitale. Il existe un hémo-péritoine aigu avec possiblement un choc hémorragique. La prise en charge est donc d’abord la réanimation. Si la situation est contrôlée, un scanner est réalisé et éventuellement une embolisation. La chirurgie est discutée selon le contexte et la localisation de l’adénome. En cas de non contrôle de l’hémorragie, une laparotomie s’impose. Selon les conditions et l’HCA responsable, la prise en charge sera soit une résection à la demande, soit une compression de la zone hémorragique (packing).
